Auteur ou auteure du rapport
Je suis ou j’étais impliqué dans la situation ou l’incident.
J’ai été témoin de la situation ou de l’incident.
Vous avez vu la situation ou l’incident mais vous n’y étiez pas impliqué
Autre


Oui   Non

Statut *

Il est très important de restituer le contexte d’une situation ou d’un incident. Pour ce faire veuillez indiquer votre statut.

Je suis :


Renseignements de l'auteur ou l'auteure du rapport

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Il est important de noter que, avec un rapport anonyme, nous ne pourrons vous tenir informé dans la plupart des circonstances. Selon la nature de l’incident et de toutes les autres informations à notre disposition, il peut y avoir des limites aux interventions que la Faculté de médecine est en mesure d'effectuer. La Faculté de médecine s'engage au professionnalisme et à ses principes; cependant notre champ d’action peut être limité avec un rapport anonyme.
Mis en cause

La personne visée dans le rapport.

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Statut *

Si vous ne connaissez pas le statut du mis en cause, veuillez inscrire le plus de renseignements possible dans la section des commentaires.


Incident

Lieu de l’incident *


Dates

La date du début de l’incident indique la première fois que vous avez été témoin de la situation ou que vous y avez été impliqué. Si la situation est toujours en cours, vous n’avez pas à indiquer la date de fin de l’incident.

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Détails *

Type *


Témoin




Destinataire du rapport

Si vous avez déjà déclaré la situation ou l’incident auprès d’un autre bureau ou d’une autre personne, ne présentez pas d’autre rapport. Veuillez par contre indiquer le nom de l’autre bureau ou de l’autre personne pour faciliter la coordination entre les différents bureaux ou organisations dans le cadre du suivi.